2. 气道堵塞
在护理气切病人时,我们经常会遇到一些类似吸痰时吸痰管很难插入气切套管;病人出现呼吸困难,呼吸机气道峰压增高,潮气量明显降低;病人血氧饱和度刚刚还正常,不一会儿病人脸色发青,发紫,失去知觉...这些可能都与气道堵塞或气道狭窄有关。气道堵塞或气道狭窄严重影响病人的呼吸,如不能及时发现或处理,严重的情况还会导致病人过早的死亡。这些问题在家庭护理ALS病人时大家要格外注意。我们先看看通常引起气道堵塞有哪些原因。
常见的引起气道堵塞的原因有:
1)肉芽组织(granulation tissue)
ALS病人不管是先插管,后气切,还是直接气切,都会经历一个创伤的过程。那么在后期的并发症中,肉芽组织的生成是一个常见的问题。在气切套管放入气道后,通常会由于创伤,感染或气切套管,气囊与气切口或气管之间的摩擦,就会在相关的位置上产生出现一些或大或小的肉芽组织(这种肉芽组织增生有的时候还会与人的特异性身体素质有关)。当这些肉芽出现在套管底部附近时,就会堵塞套管致使病人出现呼吸困难,吸痰时造成吸痰管很难通过气切套管。堵塞严重的情况还会导致病人的窒息甚至死亡。
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2)痰拴(mucus plugs)
痰拴的形成通常是由于痰液粘稠成块(湿化不够,病人脱水,,,)或气道出血形成的血块与痰混合物...而造成。当这些痰拴形成后在病人的咳嗽,或病人呼气时进入或堵塞套管而又没有及时处理时,病人就会出现呼吸困难甚至窒息。
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肉芽组织增生和痰痂的堵塞是我们在气切病人的护理中最常见的问题。
预防和护理的方法:
1.肉芽组织增生
尽量避免气切套管与气管或气管壁之间的过渡摩擦和外界对伤口的刺激。这就需要给病人选择合适的气切套管;注意减少呼吸机管道的移动,牵拉;在气切口的清洗时避免使用纯双氧水;有缝合线的气切伤口,在气切后5-7天,如果没有其它并发症和保留的原因,应该及时将缝合线拆除;还有一个很重要的就是要避免气切口的感染,因为感染会损害伤口的愈合。所以要细心做好气切口的消毒和护理工作,防止细菌感染。
当病人出现呼吸困难,在呼吸机上吸气压力突然增高,吸痰时又感觉插入吸痰管困难或遇到阻力,并且可以排除痰痂阻塞气切套管的可能后,应立即到医院由医生进行气管镜检查并及时处理。
2.痰栓或痂引起的气道堵塞
排痰和痰痂的问题是在护理ALS病人时最令病人家属困扰的问题之一。由于ALS的特点,病人会逐渐失去自己咳痰,排痰的能力,这就会很容易造成痰痂的形成。所以,防止由于粘痰或痰痂引起的气道堵塞的问题主要就是做好排痰的工作。
a. 痰的稀释
1) 湿化问题:家庭护理要注意气切病人的湿化问题。选择呼吸机要有湿化功能。不使用呼吸机时也要给病人提供湿化的装置。只用弄湿的纱布盖在气切口上的湿化方法远远满足不了病人的实际需要。从气切口滴入无菌水也不是很好的办法(如果病人侧躺,滴入的无菌水有可能只流进肺的一侧)。
最好的是使用专业的湿化装置,直接接在气切面罩或T-形管道上,将湿化气体送入病人的气道。
也可以使用做雾化治疗用的雾化器,放入无菌水连接到气切套管上进行湿化。
让病人坐在热水盆旁,利用热水的蒸汽让病人吸入也是一个湿化的好方法(可以让病人一天使用几次,如同湿化治疗)。湿化好了,痰液的粘稠度才会降低,痰液才会容易排除,痰痂生成的几率才会降低。
2)防止病人脱水:ALS病人一定要注意水的摄取(3000cc/天)。家庭护理时绝对不能因为病人多喝水,就会多排尿,就增加了护理的工作而有意识减少病人水的摄取。身体里只有足够的水份,痰液才不会粘稠。除非,医生由于其它原因而限制病人对水的摄取。
3)避免食物引起痰液的粘稠
通常,病人家属总是从关怀病人的角度出发,尽最大努力让病人进食。但是,无论是用口进食,还是通过胃造瘘给病人提供食物,一定要注意ALS病人摄取食物的种类。尽量不要给病人使用生痰或导致痰液变粘稠的食物。这类食物包括,过甜的食品,香蕉,冰激凌,乳制品或含有乳制品的食物。而木瓜(天然木瓜汁含有一种酶 papane,这种酶可以分离痰液中的蛋白质,使痰液变稀),菠萝,蔓越莓,黑葡萄和柠檬汁都具有稀释痰液的作用。
4)药物:
一般来说,气道和肺里产生的粘液是抵抗外来细菌的侵入。但是如果呼吸道和肺部发生感染(infection)或出现炎症(inflammation)就会产生很多的痰液。而痰液的滞留如不及时清除又会引起感染。这是一个恶性循环。所以,消炎,抗感染是减少痰液粘稠中不可缺少的重要因素。
呼吸道和肺里痰液的粘稠度不仅与痰液中所含水分的多少有关,还取决于痰里的粘蛋白(mucoproteins)的浓度和脱氧核糖核酸(DNA)
化痰的药,中西医都有。先说两个我们常用的药:- 1 利用药物-SH与粘蛋白的二硫键互换,分解痰液中的粘蛋白,降低粘蛋白浓度,从而减少痰液粘稠度的乙酰半胱氨酸(mucomyst);- 2 具有剪刀作用,可以将白血球吞噬细菌后释放出来的,导致痰液变粘的细胞外DNA剪断,重组人体脱氧核糖核酸酶(rhDNase)的百慕时(pulmozyme),使痰液粘稠度降低;(百慕时(Pulmozyme)原本是在治疗囊性纤维化(Cystic Fibrosis)时,解决痰液粘稠问题所使用的化痰药。现在我们在稀释其它疾病产生粘滞痰液时也会使用它。)上述这两种药我们在临床中通常都是让病人雾化吸入的。痰,是我们在护理气切病人时最关注的问题之一。痰的问题不处理好,病人就无法从呼吸困难中解脱。痰液越粘滞,越容易产生痰痂,因此,导致气管堵塞的几率越高。中医有很多好的化痰药。只是在美国要想把中药引进医院很难。但是在中国,把西药引进医院相对来说要容易得多。所以,利用中西医药物解决化痰的问题还是寄希望在中国。